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SEGURO DE AUTOMÓVEIS Para realizar uma simulação preencha os dados abaixo.
       
Auto Moto Caminhão Utilitario / Van    
* Marca/Modelo: (Ex: Prisma LT 1.4 8V)  
Isenção: Não ICMS IPI ICMS e IPI    
Alienado/Financiado: Não CDC Leasing Consórcio    
       
Preencher somente se for Renovação    
Número de C.I: Seguradora atual:
Inicio Vigência Atual: (dd/mm/aaaa) Final Vigência Atual: (dd/mm/aaaa)
Houve Sinistro? Não Sim Classe de Bônus:
       
Dados do Veículo      
* RENAVAM: PLACA:
ANO FABRICAÇÃO: ANO MODELO:
CHASSI: ESTADO:
VALOR FIPE COMBUSTÍVEL:
CÂMBIO:    
Proteção(ões) do Veículo: Alarme Antifurto Blindado Bloqueador Rastreador Trava Película
       
Coberturas e Importância Segurada    
Cobertura: Total (Colisão, incêndio e roubo) Parcial (Incêndio e roubo) Exclusiva RCFV (Terceiros)
Franquia: Reduzida Básica Guincho: 100Km 200Km 300km + de 300km
Despesa Extra: Não Sim    
Carro Reserva: Não 07 dias 15 dias 30 dias  
Dano Material R$: APP Morte R$:
Danos Pessoais R$: APP Invalidez R$:
Proteção Vidros: Vidros Retrovisores Lanternas/Faróis  
       
Uso, guarda e pernoite    
Usa para o Trabalho Sim Não No Trabalho tem Garagem: Sim Não Não uso para Trabalhar
Acesso Garagem: Manual Portão Eletrônico Porteiro/Portaria  
Garagem Pernoite:  
KM Média Mensal: Até 500 501 à 1499 + de 1500  
CEP Pernoite: (00000-000)  
Utilização do veículo (marque as alternativas que correspondem a utilização):  
Locomoção diária
Lazer
Estudo
Trabalho
Visita a clientes
Auto escola
Transporte de carga
Transporte escolar
Transporte de pessoas
Frete
Locação
Táxi
Guincho
Ambulância
Polícia
Outros
Dados do Segurado      
Nome Completo: CPF:
CEP Residência: (00000-000) Banco Maior Relacionamento:
Profissão: Data Nascimento: (dd/mm/aaaa)
Relação Condutor Principal: Sexo: Masculino Feminino
Estado Civil: Vítima de furto/roubo? Não 1x 2x 3x ou mais
Estuda Atualmente? Não Sim Tem Filhos?
       
Condutor Principal      
Nome Completo: CPF:
CNH: Utilização semanal:
Data Nascimento: (dd/mm/aaaa) Estado Civil:
Sexo: Masculino Feminino    
Condutor Principal NÃO reside com pessoa(s) na faixa de 18 à 24 anos  
Condutor Principal RESIDE com pessoa(s) na faixa de 18 à 24 anos  
       
Condutores Adicionais      
Nome Completo Sexo EstadoCivil DataNascimento UtilizaçãoSemanal
M F dias
M F dias
M F dias
       
Pessoa de Contato      
Falar com*: Email*:
DDD/Telefone: - Já é cliente da corretora? Sim Não
Horário para contatos: Comercial Das 9h às 12h Das 14h às 18h Das 19h às 21h
Observações:    
    Código do Operador:
    O campo Código do operador é um campo exclusivo da Bank
* *
* Campos Obrigatórios

 
Telefone
  (35) 3292-9998
  (35) 9 8846-2272
  (35) 9 9750-2575
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